Níl aon cheangal ort glacadh le háit ar an gcúrsa seo má líonann tú an fhoirm seo.
   
  * Eolas riachtanach
*Sloinne:
*Céadainm(neacha):
*Inscne: Bean
Fear
B’fhearr liom gan sonrú
*Dáta Breithe:
An bhfuil/raibh tú i do mhac léinn in Ollscoil na hÉireann, Gaillimh? Má tá/bhí tabhair d'uimhir chlárúcháin.
Uimhir chlárúcháin Ollscoil na hÉireann, Gaillimh:
*Uimhir ASPC (PPS):
*Náisiúntacht:
*An tír inar rugadh thú:
Seoladh do chomhfhreagras: (seolfar comhfhreagras chuig an seoladh seo - cinntigh le do thoil, gur féidir teagmháil a dhéanamh leat ag an seoladh seo)
*Eirchód:
Tá eolas faoin nasc seo maidir le conas leagan Gaeilge de do sheoladh a aimsiú: Seoladh Gaeilge (Eircode)
Seoladh Baile: (má tá sé difriúil ón seoladh thuas)
Fón Baile:
Fón Póca:
Ríomhphost:
Cliceáil an ciorcal cuí:  Ball Foirne OÉ, Gaillimh
 Mac Léinn OÉ, Gaillimh
 Alumnus OÉ, Gaillimh
Eile
Roghnaigh Leibhéal an Dioplóma sa Ghaeilge:
Toradh Gaeilge san Ardteistiméireacht más cuí: Toradh:    Leibheál:
*Roghnaigh an tIonad ar mhaith leat do chúrsa a dhéanamh ann:
Má roghnaigh tú "Ionad Seachtrach Eile", ainmnigh é le do thoil:
Cé nach bhfuil dualgas ort déanamh amhlaidh, má tá míchumas nó saindeacracht foghlama agat, moltar duit é seo a chur in iúl ar an bhFoirm Iarratais ar mhaithe le leas a bhaint as tacaíocht chuí Ollscoile.Cuir tic sa bhosca má bhaineann sé seo leat.
Cár chuala tú faoin Dioplóma seo? Fógra Raidió
Fógra Nuachtáin
Focal Béil
Suíomh Idirlín
Eile
Má chliceáil tú "Eile", déan cur síos le'd thoil:
 

Is €990 an táille in aghaidh na bliana. Caithfear €500 a íoc roimh thús an chúrsa. Beidh an fuílleach le híoc roimh thús mí na Samhna. Is €200 an táille do mhic léinn lánama de chuid Ollscoil na hÉireann, Gaillimh.

Mura mac léinn de chuid OÉ, Gaillimh thú ní mór cóip de do theastas breithe agus grianghraf pas a glacadh le gairid a sheoladh chuig Oifig an Dioplóma (sonraí teagmhála thíos) roimh dheireadh mí Lúnasa.

Caithfidh tú an Triail Socrúcháin Teanga a dhéanamh tar éis duit an fhoirm seo líonadh. Cabhróidh an triail seo linn freastal ar riachtanais teanga an fhoghlaimeora trí thástáil a dhéanamh ar an leibhéal teanga atá aige/aici. Beidh deis agat é a dhéanamh díreach tar éis duit an fhoirm seo a chur ar aghaidh.

Ní ghlacfar le d'iarratas go dtí go bhfuil an Triail Socrúcháin Teanga déanta agat. Cuideoidh an Triail seo linn tú a chur sa rang cuí.